姓名

性别

学号

院系

专业

班级

家庭住址

寝室

电话

处分等级

处分时间

文件编号

申诉事项及理由：（需附学校处理决定复印件，可附相关证明材料，不够可另附页）

申诉请求：

申诉人签字：

年  月  日

□同意受理

受理人签名：

受理时间：

  £不同意受理

      ○材料不齐

○时效已过

○其他

受理人签名：

受理时间：

备注